Ayon sa Medical Billing Advocates of America, walong sa 10 mga medikal na kuwenta ay naglalaman ng mga error na nagkakahalaga ng mga pasyente at mga kompanya ng seguro ng pera. Ang pagsusuri sa pagsingil ay isang paraan upang ayusin ang problemang ito. Sinusuri ng mga pagsusuri na ito ang mga halimbawang panukalang-batas upang mahanap ang mga error sa mga halagang sisingilin at ang mga pamamaraan ng medikal na naka-code. Ang mga pagsusuri na ito ay maaaring isagawa alinman sa loob, sa pamamagitan ng opisina ng doktor sa sarili nitong mga perang papel, o sa labas ng isang kompanya ng seguro.
Layunin ng Panloob na Audit
Para sa kaligtasan ng pasyente, dapat gamitin ng mga medikal na perang papel ang Mga Kasalukuyang Programa sa Terminolohiya o mga code ng CPT upang i-record ang mga pamamaraan na isinagawa at sinisingil. Pinapayagan ng mga standardized code ang iba pang mga doktor na mabilis na matukoy ang kasaysayan ng medikal na pasyente mula sa kanyang mga tala sa pagsingil - ang impormasyong mahalaga para sa patuloy na pangangalaga sa kalidad. Sa panahon ng isang panloob na pag-audit, manggagamot suriin para sa tumpak na paggamit ng mga code na ito. Bukod pa rito, inuri ng manggagamot na ang mga panukalang-batas ay nakakatugon sa mga patnubay na ipinataw ng mga kompanya ng seguro. Ang mga perang papel na hindi nakakatugon sa mga alituntunin ng pagtanggi sa panganib, na kakaltalan ang pagbabayad para sa manggagamot.
Proseso ng Internal Audit
Ang pag-awdit ng panukalang batas ay tumatagal ng malaking halaga ng oras; Bilang resulta, napakakaunting mga singil ay talagang na-awdit. Ang mga doktor ay pumipili ng mga bill nang sapalaran - karaniwan ay isang paunang natukoy na numero para sa bawat kumpanya ng seguro. Maaaring matukso ang mga doktor na umalis sa panloob na pagsusuri sa mga tauhan ng tanggapan, ngunit para sa pinakamahusay na mga resulta, dapat din silang lumahok, dahil sa kanilang kaalaman sa mga CPT code. Natagpuan ang mga kamalian na naitama bago ang pagsingil. Kung ang isang manggagamot ay nakakahanap ng partikular na mataas na antas ng mga kamalian, dapat niyang suriin nang mabuti ang kanyang mga pamamaraan sa pagsingil para sa mga paraan upang mapabuti ang katumpakan.
Layunin ng Seguro sa Seguro
Ang mga kompanya ng seguro ay may pinansiyal na interes sa pagtiyak na tama ang mga doktor at hindi nagsasagawa ng mga hindi kinakailangang pamamaraan. Ang mga insitoryo ay nag-iinspeksiyon ng mga singil na natatanggap nila upang mapatunayan na ang mga halaga ay sinisingil ng mga bayad na na-negotiate na tugma, upang suriin ang double billing at upang makahanap ng mga hindi kinakailangang pamamaraan. Ang mga kompanya ng seguro ay may kakayahang mangolekta ng malaking halaga ng statistical data sa kung anong mga pamamaraan ang isang pasyente sa nararapat na posisyon ay dapat sumailalim at gaano karaming mga naturang mga pamamaraan ang karaniwang mga doktor na gumaganap bawat buwan. Ito ay nagbibigay-daan sa mga tagaseguro na mas madaling makilala ang mga pare-parehong double billings at iba pang mga anomalous na mga kasanayan na nagpapahiwatig ng pangangailangan para sa isang pag-audit.
Proseso ng Pagpapatupad ng Seguro
Ang kumpanya ng seguro ay walang mga mapagkukunan upang i-audit ang lahat ng mga bill nang higit pa kaysa sa manggagamot. Hindi tulad ng manggagamot, ang kompanya ng seguro ay hindi kailangang umasa sa random sampling. Ito ay ihahambing ang bilang ng mga pamamaraan na ginagawa ng bawat manggagamot sa mga gumanap ng iba pang mga manggagamot sa lugar. Kung ang isang doktor ay gumaganap ng isang hindi karaniwang mataas na bilang ng isang ibinigay na pamamaraan, ang kumpanya ng seguro ay magsisiyasat ng mga singil mula sa kanyang opisina. Sa sandaling napili ang isang target na manggagamot, ang mga kompanya ng seguro sapalarang mga sample na natanggap mula sa kanya at sinuri sila ng mga eksperto. Kung nahahanap ng dalubhasa na ang ilang mga pamamaraan ay maaaring hindi na kailangan, ang doktor ay babalaan.Ang pag-ulit o malubhang nagkasala ay maaaring alisin mula sa network ng ginustong provider ng kompanya ng seguro.
