Ang mga kasanayan sa seguro sa kalusugan, terminolohiya at mga plano ay maaaring mukhang kumplikado at nakakalito, ngunit ang pagkakaroon ng isang mahusay na pangkalahatang pag-unawa ay mahalaga sa pagpili ng tamang plano para sa iyong negosyo. Ang ilang mga plano sa seguro ay gumagamit ng sistema ng pagsaklaw, kung saan ibinibigay ang mga pagbabayad sa bawat miyembro sa halip na pagbabayad para sa mga serbisyo. Ang mga kabayarang pagbayad ay inisyu buwan-buwan o taon-taon at maaaring makaapekto kung paano inaalok ang pag-aalaga sa mga pasyente. Ang mga pakinabang at disadvantages ng pagsakop stem mula sa mga pagkakaiba sa kung paano ang mga doktor ay binabayaran at ang mga pinansiyal na panganib na natamo nila kapag prescribing kumplikadong pagsubok at paggamot sa mga pasyente.
HMO Vs. PPO
HMO ay ang acronym para sa pamamahala ng kalusugan ng organisasyon, minsan din tinutukoy bilang isang pinamamahalaang organisasyon ng pag-aalaga, o MCO. Ang mga HMO ay nagkakaloob ng mga serbisyong medikal sa diskwento na rate dahil ang mga tagapagbigay ay binabayaran sa bawat bilang ng mga pasyente, sa halip na sa pamamagitan ng serbisyo. Kapag mayroon kang isang plano sa segurong pangkalusugan ng HMO, nangangahulugang makakatanggap ka lamang ng saklaw para sa mga serbisyo sa loob ng mga klinika at mga ospital ng isang partikular na medikal na samahan. Sa pagpapatala, ikaw at ang iyong mga miyembro ng pamilya ay pumili ng isang pangunahing tagapagbigay ng pangangalaga, na tumutukoy sa iyo sa mga espesyalista o mga ospital kung kinakailangan. Kung hindi ka dumaan sa iyong pangunahing tagapag-alaga sa pangangalaga bago makakita ng isang espesyalista, hindi malilipat ang mga serbisyo. Gayundin, walang coverage sa labas ng network, kaya kung nakikita mo ang isang propesyonal sa labas ng iyong network ng HMO, babayaran mo ang 100 porsiyento ng gastos para sa mga serbisyo.
PPO ay ang acronym para sa ginustong organisasyon ng provider, kung minsan ay tinutukoy din bilang isang punto ng serbisyo, o POS na plano sa seguro sa kalusugan. Ang mga PPO ay bumuo ng isang network ng mga ginustong provider at maaari kang pumili ng mga provider sa loob ng network o sa labas ng network. Ang mga tagapagkaloob na nasa network ay karaniwang mas abot-kaya dahil ang iyong health insurance provider ay sumasaklaw ng mas malaking porsyento ng gastos para sa mga serbisyo. Maaari kang pumili ng isang pangunahing tagapagbigay ng pangangalaga, ngunit hindi ka kinakailangan, at karaniwang libre kang humingi ng pangangalaga mula sa isang espesyalista nang walang isang referral. Ang mga tagapagkaloob sa loob ng isang network ng PPO ay binabayaran sa pamamagitan ng sistema ng bayad para sa serbisyo, sa halip na sa bilang ng mga naka-enroll na mga pasyente.
Mga Kompanya na Nagbibigay ng Mga Pagbabayad ng Kapitbahayan
Ang mga kompanya ng seguro ng HMO ay nagkakaloob ng mga pagbabayad sa pagbabayad sa mga manggagamot at iba pang mga tagabigay ng serbisyo sa isang buwanang o taunang batayan. Ang mga PPO ay hindi nagbibigay ng mga pagbabayad sa pagsakop dahil nagpapatakbo sila sa isang fee-for-service na batayan. Ang ilang mga tagapag-empleyo ay nag-aalok ng parehong mga pagpipilian ng HMO at PPO sa mga empleyado, habang ang iba ay nag-aalok lamang ng isa o sa iba pa. Nag-aalok ang Medicare ng parehong mga opsyon ng HMO at PPO, na may malawak na hanay ng mga gastos sa consumer. Ang ilang mga plano ng HMO ay nag-aalok ng mga antas ng pagsakop upang payagan ang paggamot ng mas kumplikadong o malalang isyu sa kalusugan sa isang responsableng paraan, nang walang labis na panganib sa pananalapi sa manggagamot.
Mga Bentahe ng Kapitapit
May mga pakinabang at disadvantages ng pagsasama, tulad ng sa anumang sistema ng pagbabayad ng pangangalagang pangkalusugan. Ang ilan sa mga pakinabang ay inilaan upang mabawasan ang mga gastos at dagdagan ang kalidad ng pangangalaga:
- Ang pamamahala ng isang sistema ng kapitasyon ay maaaring maging mas madali at mas epektibong gastos dahil ang tanging bagay na dapat masubaybayan ang bilang ng mga nakatala na miyembro. Hindi na kailangang gumamit ng mga kumplikadong mga code sa pagsingil o upang punan ang kasangkot na gawaing papel o mga claim.
- Ang daloy ng salapi ay higit na mahuhulaan para sa mga tagapagkaloob, at ang mga miyembro ay may higit na mahuhulaan na mga gastos sa pangangalagang pangkalusugan. Mas madali ang pagbabadyet kapag alam mo kung magkano ang pera ay papasok o lumabas.
- Ang pangangalaga sa pag-iwas ay isang malakas na pokus dahil mas epektibong gastos ito para sa mga tagapagkaloob kaysa sa pagpapagamot sa mga masalimuot at malalang problema sa kalusugan sa ibang pagkakataon. Ito ay maaaring maging mas mahusay para sa mga miyembro na maaaring makaranas ng mas mataas na kalusugan sa mahabang paghahatid.
- Ang mga hindi kinakailangang interbensyon, pagsubok at pangangalaga ay limitado dahil ang mga doktor ay naghahanap upang mapanatili ang mga gastos pababa upang mapakinabangan ang kanilang mga kita. Ang mga pasyente ay hindi kailangang maging nababahala tungkol sa pagbabayad para sa dagdag na mga pagsusulit o pamamaraan na hindi tunay na kinakailangan.
Disadvantages of Capitation
Habang ang sistema ng kapitasyon ay may mga pakinabang nito at kung minsan ay maaaring makatulong upang mapanatili ang mga gastos pababa, ito ay hindi kung wala ang mga pagkakamali nito. Ang ilang mga tao ay may mga alalahanin tungkol sa mga potensyal na disadvantages:
- Pinaghihigpitan ang pagpipilian ng pasyente. Kung mahal mo ang iyong doktor, ngunit umalis siya sa network, wala kang pagpipilian ngunit upang pumili ng isa pang tagapagkaloob ng pangunahing pangangalaga o magbayad sa bulsa. Dapat ka ring kumuha ng referral bago makakita ng isang espesyalista o sumasailalim sa isang pamamaraan. Kung hindi sumasang-ayon ang iyong tagapagkaloob ng pangunahing pangangalaga sa iyong mga alalahanin, maaari kang tanggihan ng isang referral, na iniiwan ka nang walang pag-aalaga na gusto mo.
- Ang sistema ng kapitasyon ay maaaring paminsan-minsan hikayatin ang mga tagapagkaloob upang kumuha ng higit pang mga pasyente kaysa sa realistikong pag-aalaga nila, upang madagdagan ang kanilang sahod. Nangangahulugan ito na ang oras sa doktor ay maaaring maging napaka-limitado at ang mga appointment ay maaaring kasangkot naghihintay mas mahaba kaysa sa gusto mo. Nangangahulugan din ito na ang mga tagapagbigay ay mas malamang na madama ang pagkabalisa at nagmadali habang nagmamadali sila mula sa pasyente hanggang sa pasyente.
- Ang mga tagabigay ng serbisyo ay maaaring maging maingat sa pangangalaga, pagpili ng hindi mag-order ng mga potensyal na kapaki-pakinabang na mga pagsubok at mga pamamaraan upang mapanatili ang mga gastos pababa at kita. Ito ay humahantong sa isang nakababahalang kapaligiran sa trabaho para sa mga tagapagkaloob at maaaring maging sanhi ng mga pasyente na magdusa o pakiramdam na walang magawa sa paghahanap ng pangangalaga na kailangan nila.
- Maaaring matukso ang mga tagapagkaloob upang tumanggap lamang ng mas malusog na mga pasyente upang mapanatili ang mga gastos at kita. Nag-aalok ang ilang mga hapit plano ng isang tiered system na tumutulong upang mabawasan ang posibilidad na ito, ngunit ang panganib ay nananatiling. Maaari itong mag-iwan ng mga pasyente nang walang magagandang pagpipilian para matanggap ang pangangalaga na kailangan nila.
