Kapag nagpoproseso ng mga claim sa medikal, ang mga kompanya ng seguro sa kalusugan ay nagtatalaga ng mga code para sa iba't ibang mga serbisyo, sa bawat code na nararapat sa isang tiyak na gastos. Bilang resulta ng Batas sa Pagbabawas ng Papeles ng 1995, ang sistema ng pangangalagang pangkalusugan ay inilipat sa mga nakakompyuter na network para sa pagpoproseso ng mga file ng pasyente at mga claim sa seguro. At habang umiiral ang karaniwang medikal na sistema ng coding, ang mga kompanya ng seguro ay gumagamit din ng mga di-coding na paraan bilang isang paraan para sa repricing standard na mga gastos sa pag-claim.
Healthcare Coding System
Sa paglipas ng Pagkakasaklaw at Pagkamamamayan ng Pagkakasakop ng Kalusugan ng 1996, ang mga standard coding system ay naging sapilitang kinakailangan para sa mga proseso ng pagsingil ng seguro. Batay sa protocol ng pamamaraan ng American Medical Association - na kilala rin bilang Current Procedural Terminology (CPT) - ang Pangkaraniwang Pamamaraang Pangangalaga sa Pamamaraan ng Pag-pangkalusugan ay umiiral bilang ang standard na coding para sa mga tagapagkaloob ng kalusugan at mga kompanya ng seguro. Ang mga code na ito ay nagpapahintulot sa mga tagaseguro na iproseso ang mga malalaking numero ng mga claim sa medikal sa isang pare-parehong paraan sa pamamagitan ng pagtatalaga ng mga kaukulang gastos sa bawat medikal na code Ang mga epekto ng mga pinamamahalaang halaga ng mga plano sa pag-aalaga ng pangangalaga ay nakatuon na kinakailangan para sa mga tagaseguro upang bigyang-halaga ang maraming standard code upang tumugma sa mga rate at gastos ng bawat planong pangkalusugan. Bilang resulta, ang mga kompanya ng seguro ay gumagamit ng mga di-karaniwang mga sistema ng coding upang reprice ng mga umiiral na halaga at mga rate ng serbisyo.
Mga Reporming Program
Ang mga programa sa pagrepaso ay nagbibigay ng paraan para sa mga kompanya ng seguro na bawasan ang karaniwang mga claim sa medikal na bayad para sa serbisyo na isinumite ng mga doktor at mga tagapagbigay ng pangangalagang pangkalusugan. Ang uri ng network ng planong pangkalusugan na nakikilahok sa isang doktor o grupo ng mga doktor ay tumutukoy sa uri ng programang repricing na ginamit. Dahil sa iba't ibang mga diskarte sa pagpepresyo na ginagamit sa loob ng iba't ibang mga pinamamahalaang plano sa pangangalaga - tulad ng HMO, PPO at POS - maaaring mag-iba ang mga diskwento depende sa produkto o serbisyo na ibinigay, ang market o rehiyon na kasangkot at ang uri ng mga serbisyo ng nag-aalok ng provider. Ang mga programa sa pagrepaso ay gumagamit ng mga di-pamantayan na mga pamamaraan o mga code upang maproseso ang mga claim sa medikal na billing.
Pagrepresenta ng mga Kadahilanan
Ayon sa CBS Interactive Business Network, ang mga kompanya ng seguro ay maaaring isaalang-alang ang maraming bilang 50 iba't ibang mga kadahilanan kapag repricing standard code gastos. Sa huli, ang uri ng kontrata ng isang kompanyang nagseseguro ay nasa lugar na may isang tagapagtustos na tumutukoy kung aling mga kadahilanan ng repricing ang nalalapat. Ang mga kadahilanan na isinasaalang-alang ay ang uri ng tagapagkaloob, gaya ng isang doktor kumpara sa isang espesyalista. Kung saan ang isang taong tumatanggap ng paggamot ay maaari ring mag-trigger ng isang repricing effect sa mga kaso kung saan ang isang tao ay tumatanggap ng paggamot sa loob ng kanyang naitalagang network ng mga provider kumpara sa labas ng network. Bukod pa rito, ang mga kadahilanan ng repricing ay maaaring maglaro ng isang papel kapag nagkakahalaga ng mga reseta sa pagpepresyo, depende sa uri ng plano ng reseta na may isang tao.
Reporming Effects
Maraming mga tanggapan ng doktor at karamihan sa mga ospital ang nakakompyuter ng mga pamamaraan ng pagproseso ng claim na gumagamit ng mga programa ng software sa pamamahala ng billing upang maproseso at maipasa ang mga claim sa seguro. At samantalang ginagamit ng mga provider ang standard coding system para sa mga singil sa pagsingil, ang mga error sa pagsingil ay maaari pa ring magresulta mula sa paggamit ng mga code ng paggamot na hindi tumutugma sa programa ng repricing ng seguro. Kapag nangyari ito, maaaring masyado o masyado ang mga insyur sa mga ipinapagamit na claim. Sa mga kaso kung saan ang mga insurer ay may kontrata sa Medicare, ang mga overpayment ay maaaring maging sanhi ng maraming problema sa mga tagapagkaloob. Kapag maraming mga underpayment mangyari, ang mga provider ay maaaring mawalan ng pera; lalo na sa mga kaso kung saan ang maraming mga error na resulta mula sa mga serbisyong ibinigay sa isang madalas na batayan, tulad ng mga pagsusulit sa dugo o pisikal na pagsusulit.
