Ang pagtatasa ng root-cause ay isang proseso ng sistematikong paglutas ng problema na naghahanap upang makilala ang mga pangunahing saligan na sanhi ng mga aksidente, pagkakamali at iba pang mga salungat na kaganapan. Ang pinagbabatayan ng sanhi ng ugat ay tinutukoy sa pamamagitan ng pagtingin sa kadena ng mga kaganapan na humahantong sa aksidente. Ang pag-aaral ng root-cause ay maaaring gamitin sa anumang larangan kung saan maaaring gawin ang mga pagkakamali, ngunit ito ay malawakan na ginagamit sa medikal na larangan dahil sa potensyal na kalubhaan ng masamang resulta doon. Sa pag-aaral ng root-cause, ang direktang dahilan ay ang kadalasang humahantong kaagad sa masamang epekto, nang walang anumang pangyayari.
Direktang Sanhi
Kung ang isang tao ay hindi nakuha ng isang appointment dahil ang kanyang sasakyan ay hindi magsisimula, ang kabiguan ng kotse na magsimula ay ang direktang dahilan ng kanyang pagiging huli, kahit na mayroong anumang bilang ng mga pinagbabatayan dahilan para sa kabiguan. Kinakailangang tukuyin ang direktang dahilan ng isang error upang maiwasan o limitahan ang reoccurrence nito, ngunit ito ay mahalaga upang mapagtanto na may mga posibleng iba pang mas mahalagang mga kadahilanan ng kontribusyon na humantong sa direktang dahilan.
Mga Link ng Causal
Ang paghahanap ng isang tuwirang dahilan ng isang error ay karaniwang simple at halata, ngunit kung may iba pang mga kadahilanan na humahantong sa dahilan, pagkatapos ay sinusubukan upang ayusin ang direktang dahilan nag-iisa ay marahil hindi malutas ang problema. Sa halimbawang binanggit sa itaas, ang pagpapalit o pag-charge ng baterya ay maaaring pansamantalang pagkukumpuni, ngunit hindi ito magiging pangmatagalang solusyon kung mayroon kang mga problema sa alternator. Ang mga solusyon ay mas malamang na magiging epektibo kung tinutugunan nila ang mga pinagbabatayan dahilan pati na rin ang tuwirang dahilan.
Mga Halimbawa ng Mga Direktang Sanhi
Ang mga sanhi ng direktang ugat ay nangyayari sa maraming sitwasyon. Sa mga ospital, ang mga error sa gamot ay maaaring magresulta kapag ang isang nars ay hindi nakakabasa ng armband ng pasyente. Ang maling pagbasa ay ang direktang dahilan ng error, ngunit malamang na iba pang mga pinagbabatayanang dahilan na humantong sa maling pagbasa, tulad ng mahina na naka-print armbands, understaffing o pagkapagod ng nars. Ang direktang dahilan ng kalamidad sa Space Shuttle Challenger noong 1986 ay mga mainit na gas na lumikas mula sa isang paglabag sa solidong rocket booster, ngunit ang pinagbabatayan ay ang mga O-ring ay hindi dinisenyo upang gumana sa nagyeyelong panahon.
Kahalagahan ng mga Direktang Sanhi
Ang mga direktang sanhi ay hindi tumutukoy sa mga tunay na solusyon sa karamihan ng mga problema. Gayunpaman, ang paghahanap ng direktang dahilan ay mahalaga pa rin. Karaniwan, ang pinagbabatayanang mga dahilan ay maaari lamang matukoy sa pamamagitan ng pagtingin sa mga tuwirang mga dahilan muna, at ang tagumpay ng anumang diskarte sa pagwawasto ay nakasalalay sa patuloy na pagsubaybay para sa isang reoccurrence ng tuwirang dahilan. Sa wakas, kung minsan ang mga direktang dahilan ay kailangang paulit-ulit, kahit na ang mga ito ay may pinagbabatayan na sanhi ng ugat.
